Ճաճանչոսկրի պրոքսիմալ հատվածի կոտրվածքների բուժումը

Բանալի բառեր. ճաճանչոսկր, արմնկային հոդ, կոտրվածք, կայուն օստեոսինթեզ

Արմնկային հոդը կազմող ոսկրերի կոտրվածքների մեջ ճաճանչոսկրի վզիկի և գլխիկի կոտրվածքները կազմում են 33,5-35% [1-3]:
Ճաճանջոսկրի պրոքսիմալ հատվածի կոտրվածքների բուժումը համարվում է արդի վնասվածքաբանության լուրջ խնդիրներից մեկը: Առաջարկված կոնսերվատիվ և վիրահատական եղանակները միշտ չէ, որ երաշխավորում են ցանկալի արդյունքներ: Առավել հաճախ օգտագործվում են բուժման վիրահատական եղանակները` գլխիկի հեռացում, մետաղական օստեոսինթեզ կամ վնասված գլխիկի առաջնային փոխարինում տարբեր էնդոպրոթեզներով[13,14,16]: Սակայն ճաճանչոսկրի գլխիկի ռեզեկցիան, որն օգտագործվում է առավել հաճախ, կարող է առաջացնել մի շարք բարդություններ` արմնկային հոդի վալգուսային դեֆորմացիա, ծղիկոսկրի գլխիկի ենթահոդախախտ դիստալ ճաճանչ-ծղիկային համակցությունում, ոսկրի սղոցվածքի շրջանում եզրային ոսկրային գերաճ, օսիֆիկատներ, օստեոարթրոզ: Այս բոլորը, մանավադ ֆիզիկական աշխատանքով զբաղվող անձանց մոտ, կարող են առաջացնել վերին վերջույթի ֆունկցիոնալ լուրջ խանգարումներ [6,9-11,18]: Այդ իսկ պատճառով այժմ հեղինակների մեծ մասը փորձում է պահպանել ճաճանչոսկրի գլխիկը` օգտագործելով օստեոսինթեզի տարբեր եղանակներ: Այսպիսով պահպանվում է բուժման հիմնական սկզբունքներից մեկը` վերականգնըվում է վնասված հոդի անատոմիան [8,12,15]: Հաճախ օստեոսինթեզից հետո անհրաժեշտություն է առաջանում հետվիրահատական անշարժացման` գիպսային լոնգետներով, 4-6 կամ 12 շաբաթ ժամկետներով` հետագա պասիվ մեխանոթերապիաի կիրառմամբ: Սա շատ անցանկալի երևույթ է, որովհետև կարող է առաջացնել հարհոդային օսիֆիկատներ և կոնտրակտուրաներ: Արմնկային հոդում անատոմիական փոխհարաբերությունները վերականգնելու համար շատ արդյունավետ է ճաճանչոսկրի գլխիկի էնդոպրոթեզավորումը: Սակայն այս եղանակը պահանջում է համապատասխան էնդոպրոթեզի, սարքավորումների առկայություն և վիրաբուժի անհատական փորձ, որոնք միշտ չէ, որ հնարավոր են կլինիկական գործունեության մեջ: Բացի այդ ավելի ուշ կարող են առաջանալ մի շարք բարդություններ` օստեոարթրոզ, սիլիկոնային արթրիտ, կոնտրակտուրաներ, օսիֆիկատներ, ոսկրի ռեզորբցիայի հետևանքով էնդոպրոթեզի տեղախախտում, թարախակալում և այլն: Նշված բարդություններից որոշները պահանջում են կրկնակի վիրահատական միջամտություններ` էնդոպրոթեզի հեռացում և/կամ կրկնակի էնդոպրոթեզավորում [4,5,7,12,17]: Չնայած օստեոսինթեզի և էնդոպրոթեզավորման բազմաթիվ եղանակների առկայության, ամենօրյա գործունեության ընթացքում վիրաբույժները մեծամասամբ նախընտրում են հեռացնել ճաճանչոսկրի գլխիկը (վզիկի կոտրվածքների դեպքում նույնիսկ ամբողջությամբ) և սկսել հոդի վաղ վերականգնողական բուժում: Մեր կարծիքով, այսպիսի մոտեցումը հաճախ արդարացված չէ, որովհետև այն ի վերջո բերում է ամբողջ վերին վերջույթի ֆունկցիոնալ խանգարումների:

Տվյալ հետազոտության նպատակն է եղել ճաճանչոսկրի պրոքսիմալ հատվածի կոտըրվածքներով հիվանդների բուժման արդյունքների բարելավումը: Այդ նպատակը իրագործելու համար առաջարկվում է բուժման տարբերակիչ տակտիկա, ինչպես նաև կայուն օստեոսինթեզի համար նոր մետաղական կոնստրուկցիա:

Նյութը և մեթոդները

Մեր հսկողության տակ գտնվել են ճաճանչոսկրի պրոքսիմալ հատվածի տարբեր բնույթի կոտրվածքներով 51 հիվանդ, որոնցից 41-ը (80,3%) եղել են տղամարդիկ, իսկ 10-ը (19,7%)` կանայք: Հիվանդների տարիքը տատանվել է 19-51 տ. սահմաններում: Նրանց մեծամասնությունը` 44(86,3%), եղել է 19-35 տարեկան: Կոտրվածքի բնույթից ելնելով, հիվանդները խմբավորվել են տարբեր խմբերում

.

19(37,3%) հիվանդի մոտ հայտնաբերվել է ճաճանչոսկրի գլխիկի վզիկի առանց տեղաշարժի կոտրվածք, հիմնականում ոչ լրիվ կոտրվածքի գծով, առանց հեմարթրոզի և հոդի դեֆորմացիայի: Այս կոտրվածքները դասվել են կայուն վնասվածքների շարքին:

32(62,7%) դեպքում ճաճանչոսկրի պրոքսիմալ հատվածի կոտրվածքները ուղեկցվել են արտահայտված տեղաշարժերով:

9(17,6%) դեպքերում հայտնաբերվել է ճաճանչոսկրի գլխիկի դրսային եզրի ուղղահայաց գծով կոտրվածք, ընդ որում` պոկված բեկորի ծածկույթային աճառի մեծությունը` գլխիկի ամբողջ հոդային մակերեսի 1/3 մասից փոքր: Բեկորը հիմնականում տեղաշարժված էր դեպի դուրս և ներքև, իսկ հազվագյուտ դեպքերում այն գտնվում էր հոդաճեղքում: Բոլոր 9 դեպքերում արմնկային հոդի կայունությունը տուժած չէր:

16(31,4%) հիվանդի մոտ հայտնաբերվել է ճաճանչոսկրի գլխիկի բեկորային կամ բազմաբեկոր կոտրվածքներ, հիմնականում ոսկրային հյուսվածքի իմպրեսիայով: Որոշ դեպքերում` վնասվածք առաջացնող զգալի ուժի ներքո ոսկրային կամ աճառային ֆրագմենտների մի մասը թափանցել էին միջային ուղղությամբ` դեպի հոդի խոռոչ: Այս կոտըրվածքները ուղեկցվել են լատերալ հոդաշապիկ-կապանային ապարատի վնասումով, որն էլ իր հերթին նպաստել է հոդի այս կամ այն աստիճանի արտահայտված անկայունության:

7(13,7%) հիվանդի մոտ հայտնաբերվել է ճաճանչի վզիկի միջաձիգ կոտրվածք` ամբողջական, առանց իմպրեսիայի նշանների գլխիկի առկայությամբ: Կլինիկորեն հայտնաբերվել է կողմնային-դրսային կապանային ապարատի անբավարարություն և, որպես հետևանք` արմնկային հոդի դեպի ներս (medial) անկայունություն:

51 հիվանդներից` 4(7,8%)-ի մոտ ճաճանչոսկրի պրոքսիմալ հատվածի կոտրվածքները ուղեկցվել են նախաբազկի ոսկրերի տարբեր հոդախախտերով, իսկ 5(9,8%) հիվանդի մոտ արմնկային հոդի կամ նախաբազկի այլ ոսկրերի կոտրվածքներով (արմնկային ելուն` 2 դեպք, ծղիկոսկրի դիաֆիզի վ/3` 1 դեպք, բազկոսկրի դիստալ հատվածի 2 դեպք):

Կախված կոտրվածքի բնույթից, ծանրության աստիճանից, արմնկային հոդի հոդաշապիկ-կապանային ապարատի վնասվածքի առկայությունից, ինչպես նաև կոտրվածքի կայունության աստիճանից, մեր կողմից մշակվել է նշված հիվանդների բուժման տարբերակիչ տակտիկա:

Այսպես, ճաճանչոսկրի վզիկի կայուն կոտրվածքների դեպքում (19 հիվանդ), երբ կոտրվածքի գիծը ոչ լրիվ է, ընտրվել է բուժման կոնսերվատիվ եղանակը: 2-3 շաբաթ ժամկետով դրվել է հետին գիպսային լոնգետներ, որից հետո նշանակվել է հոդի վերականգնողական բուժում:

Մյուս 32 դեպքերում կիրառվել են վիրահատական բուժման տարբեր եղանակներ: Վիրահատական միջամտությունները կատարվել են վնասվածքը ստանալուց հնարավոր ամենակարճ ժամկետներում` ընդհանուր անզգայացմամբ:

Ճաճանչոսկրի գլխիկի կայուն, եզրային կոտրվածքի դեպքում, դրսային փոքր վիրահատական մուտքից հեռացվել է միայն պոկված փոքր բեկորը: Հետվիրահատական գիպսային անշարժացումը այս դեպքերում շարունակվել է ընդամենը 2-3 օր, հոդի հետագա վերակագնումով: Մեծամասամբ օգտագործվել է վաղ ակտիվ մեխանոթերապիա:

Ճաճանչոսկրի գլխիկի բազմաբեկոր, անկայուն կոտրվածքների ժամանակ (16 հիվանդ), երբ օսթեոսինթեզի կատարումը տեխնիկապես անհնար էր, կատարվել է գլխիկի ռեզեկցիա` դրսային, չափսերով համարժեք վիրահատական մուտքից: Արթրոտոմիայից հետո հեռացվում է ոսկրային, աճառային բեկորները և արյան մակարդուկները: Հոդը մանրակրկիտ լվացվում է: Անհրաժեշտության դեպքում, երբ վստահ չենք, որ հեռացվել են բոլոր բեկորները, կատարվում է հոդի ներվիրահատական ռենտգենաբանական զննում` էլեկտրոնային օպտիկական հակադարձիչով: Դրանից հետո ճաճանչոսկրի պրոքսիմալ ծայրը, ատրավմատիկ կերպով մշակվում է խարտոցով: Հիմնականում ռեզեկցիայի գիծը եղել է միջձիգ և անցել է օղակաձև կապանից պրոքսիմալ: Հազվագյուտ դեպքերում, վերջինիս ամբողջականությունը պահպանելու նպատակով կատարվել է թեքմիջաձիք ռեզեկցիա: Օղակաձև կապանի վնասվածքի դեպքում հնարավոր է նաև նրա վերականգնումը: Սակայն մեր հիվանդների մոտ նման դեպք չի գրանցվել: Վիրահատության հիմնական էտապից հետո կատարվում է արյունահոսության մանրակրկիտ դադարեցում և հոդի դրենավորում բարակ պոլիէթիլենային խողովակով` հետագա ակտիվ արտածծումով: Վերքը կարվում է շերտ առ շերտ, խուլ: Վերջույթը 6-7 օրով ֆիքսվում է հետին գիպսային լոնգետով: Այդ ժամկետից հետո սկսվում է հոդի ակտիվ վերականգնողական թերապիան:

Ճաճանչոսկրի վզիկի միջաձիգ կոտըրվածքների դեպքում (7 հիվանդ), երբ գլխիկի ամբողջականությունը պահպանված է, կատարվել է կայուն ֆունկցիոնալ օստեոսինթեզ մեր կենտրոնում մշակված մետաղական մինի-հարթակով: Հարթակը ուղիղ է, 3 պտուտակների անցքերով: Հարթակի պրոքսիմալ հատվածում կան ուղիղ անկյան տակ ծռված 2 սուր կեռիկներ: Վերջիններս մխրճվում են գլխիկի մեջ, հոդամակերեսից 3-5մմ ներքև, իսկ հարթակի դիաֆիզար հատվածը ֆիքսվում է ոսկրին` 2-3 կորտիկալ փոքրիկ պտուտակներով: Նշված կոնստրուկցիայի հիմնական առավելությունը կայանում է նրանում, որ կոտրվածքի գծից պրոքսիմալ հատվածում, անմիջականորեն բազուկ-ճաճանչային համակցման մոտ, բացառվում է պտուտակների օգտագործումը: Հայտնի է, որ համընդհանուր ուղիղ կամ 1/3-ական խողովակավոր հարթակների օգտագործման ժամանակ հնարավոր է պտուտակի թափանցում դեպի հոդախոռոչ` հետագա լուրջ հետևանքներով: Ընդ որում, նշված բարդությունը կարող է առաջանալ թե( վիրահատության ժամանակ, և թե( հետվիրահատական շրջանում: Բացի այդ, նույնիսկ անթերի կատարված օստեոսինթեզից հետո, բեկորների կայունությունը խիստ հարաբերական է, քանի որ կոտրվածքի գծից պրոքսիմալ հատվածում, հարթակը ֆիքսված է միայն 1 սպոնգիոզ պտուտակով: ՎՕԱՃԿ-ում առաջարկված հարթակի օգտագործումը թույլ է տալիս խուսափել նշված բարդություներից, կոտըրվածքի շրջանում ապահովել բավարար կայունություն և դրանով իսկ ավելացնել վաղ վերականգնողական բուժման հնարավորությունները: Բոլոր 7 դեպքերում գիպսային անշարժացման տևողությունը կազմել է 6-7 օր, հետագա 5-6օրյա պասիվ, ապա ակտիվ մեխանոթերապիայի կիրառմամբ:

Արմնկային հոդի և նրա հարակից ոսկրերի կոտրվածքների համակցման դեպքում (5 հիվանդ), բացի ճաճանչոսկրի պրոքսիմալ հատվածի վիրահատություններից, կատարվել է նաև արմունկելունի կամ բազկի դիստալ հատվածի կայուն օստեոսինթեզ ընդունված եղանակներով:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Բուժման մոտակա արդյունքները դիտարկվել են բոլոր 51 հիվանդների մոտ: 19 հիվանդի մոտ, որոնք բուժվել էին կոնսերվատիվ եղանակով, 2 դեպքում արմնկային հոդի երկարատև այտուցի հետևանքով զարգացել էին էպիդերմալ բշտեր: 32 վիրահատված հիվանդներից 1-ի մոտ դիտվել է վերքի մակերեսային թարախակալում:

Բուժման հեռավոր արդյունքները հնարավոր է եղել հետազոտել 45(88,2%) հիվանդի մոտ` 1-7 տարի ժամանակահատվածում: Նրանցից 17 հիվանդ բուժվել էր կոնսերվատիվ, իսկ 28-ը` վիրահատական եղանակով:

Կոնսերվատիվ բուժումից հետո դիտվել են հետևյալ ախտաբանական վիճակները. ոչ ճիշտ սերտաճած կոտրվածք` 2 դեպք, Զուդեկի համախտանիշ` 2 դեպք, հետերոտոպիկ օսիֆիկատներ` 1 դեպք, օստեոարթրոզ` 3, թեթև կամ միջին ծանրության կոնտրակտուրաներ` 2 և արմնկային հոդի վալգուսային դեֆորմացիա` 2 դեպք: Նշվածներից 3-ի մոտ դեֆորմացնող արթրոզը, օսիֆիկատները և կոնտրակտուրան համակցվել են: Արմնկային հոդում շարժումների սահմանափակումը կազմել է 20-30°: Այս հիվանդների մոտ բուժման արդյունքը գնահատվել է բավարար:

Հիվանդներից 2-ի մոտ ճաճանչոսկրի գլխիկի ոչ ճիշտ սերտաճող կոտրվածքը համակցվել է Զուդեկի համախտանիշով, իսկ հետագայում զարգացել է վալգուսային դեֆորմացիա: Հոդում շարժումների ծավալը եղել է աննշան սահմանափակված: Այս հիվանդների մոտ Զուդեկի համախտանիշը բուժելուց հետո գրանցվել են լավ արդյունքներ:

Մնացած 12 հիվանդի մոտ հայտնաբերվել է կոտրվածքի լրիվ սերտաճում` հոդում անատոմիական փոխհարաբերությունների և վերին վերջույթի ֆունկցիայի լրիվ վերականգնմամբ: Այս դեպքերում բուժման հեռակա արդյունքները գնահատվել են գերազանց:

Վիրահատական բուժումից հետո հեռակա դիտարկումներում հայտնաբերվել են հետևյալ բարդությունները. օսիֆիկատներ` 2 դեպք, թեթև արտահայտված կոնտրակտուրաներ` 2, օստեոարթրոզ` 3, վալգուսային դեֆորմացիա` 2 դեպք: Նշված ախտաբանական վիճակները գրեթե միշտ համակցվել են միմյանց հետ: Այսպես, 3 հիվանդի մոտ դեֆորմացնող օստեոարթրոզը և օսիֆիկատները նպաստել են հոդում ծալման-տարածման ծավալի սահմանափակմանը 10-30°-ի սահմաններում, իսկ ռոտացիոն շարժումներինը` 30-400° սահմաններում: Այս հիվանդների մոտ բուժման արդյունքները գնահատվել են բավարար:

Հիվանդներից 2-ի մոտ, չնայած վալգուսային դեֆորմացիայի առկայությանը, հոդի ֆունկցիան լրիվ վերականգնվել էր: Այդ պատճառով բուժման արդյունքները նրանց մոտ գնահատվել են լավ: Մնացած 23 դեպքերում, վիրահատված արմնկային հոդի կողմից ռենտգենաբանորեն և կլինիկորեն որևէ ախտաբանական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել (չհաշված ճաճանչի գլխիկի բացակայությունը ռեզեկցիա կատարված դեպքերում): Հոդի ֆունկցիան, ներառյալ վեր և վարհակումը լրիվ վերականգնված էր: Այս խմբի մոտ բուժման հեռակա արդյունքները գնահատվել են գերազանց:

Այսպիսով, հեռակա արդյունքների համեմատական վերլուծությունը ցույց տվեց, որ կոնսերվատիվ բուժման կիրառման դեպքում, այնպիսի ախտաբանական վիճակներ, ինչպիսիք են օստեոարթրոզը, վալգուսային դեֆորմացիան և կոնտրակտուրաները, տոկոսային առումով ավելի շատ են նկատվել, քան վիրահատական բուժումից հետո: Բեկորների երկրորդային տեղաշարժը և Զուդեկի համախտանիշը, որոնք դիտվել են կոնսերվատիվ բուժումից հետո, վիրահատականից հետո ընդհանրապես չեն արձանագրվել: Վիրահատություններից հետո, կոնսերվատիվ բուժման հետ համեմատած, գերազանց արդյունքները աճել են 11,6%-ով (82,2% վիրահատական, 70,6% կոնսերվատիվի դեմ) ի հաշիվ բավարար և լավ արդյունքների նվազեցման:

Փաստորեն, առկա է վիրահատական բուժումից հետո բուժման ելքի որակական բարելավում` կոնսերվատիվ եղանակի հետ համեմատությամբ: Չպետք է մոռանալ նաև, որ կոնսերվատիվ եղանակը օգտագործվել է ճաճանչոսկրի պրոքսիմալ հատվածի միայն կայուն վնասվածքների դեպքում`տեղաշարժի բացակայության կամ ոչ լրիվ կոտրվածքների ժամանակ: Մեր կարծիքով, եթե կոնսերվատիվ բուժման ցուցումներն ավելի ընդլայնվեն, ապա կբարձրանա նաև բարդությունների տոկոսը:

Այսպիսով, համեմատական վերլուծությունը ցույց տվեց, որ մեր կողմից կիրառված տարբերակիչ տակտիկան` կախված կոտըրվածքի տեղակայումից, բնույթից և ծանրության աստիճանից, թույլ է տալիս նվազեցնել բարդությունների տոկոսը, համարժեք վերականգնել հոդի անատոմիան և ֆունկցիան, որակապես բարելավելով բուժման վերջնական արդյունքները:

Գրականություն

1. Айвазян В.П., Вардеванян Г.Г., Манасян М.М., Геворкян А.Дж., Ашотян А.Г., Агаронян Р.Г. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей, образующих локтевой сустав и их профилактика. Вест. хир. Армении, 2002, 4, с. 4–10.

2. Айвазян В.П., Вардеванян Г.Г., Манасян М.М., Геворкян А. Дж., Ашотян А.Г., Агаронян Р.Г. Методы оперативного лечения переломов костей локтевого сустава. Мат. Всеармянского межд. хир. конгресса, Ереван, 2003, с. 246–247.

3. Иванов В.И., Вяльков В.В. и др. Выбор тактики лечения переломов костей локтевого сустава у больных с множ. и соч. поврежд. Акт. проб. хир. Ростов на Дону, 1998, с. 99.

4. Зулкарнеев Р.А., Зулкарнеев Р.Р. Повреждения прокс. эпиметафиза лучевой кости и тактика их лечения. Мед. журнал Чувашии, т.5, 3–4, с. 65–69, 1999.

5. Bain G.L., Ashwood N., Baird R., Unni R. Management of Mason type-III radial head fractures with a titanium prosthesis, ligament repair, and early mobilization, surgical technique, J. Bone joint Surg. Am., 2005 Mar; vol. 87 Suppl. 1 (Pt 1), p. 136-47.

6. Beigessner D.M., Dunning C.E., Gordon K.D., Johnson J.A., King G.J. The effect of radial head fracture size on elbow kinematics and stability, J. Orthop. Res., 2005 Jan; vol. 23(1), p. 210-7.

7. Harrington I.J., Sekyi O.A., Barrington T.W., Evans D.S., Tuli V. The functional outcome with metallic radial head implants in the treatment of unstable elbow fractures, J. Trauma, 2001, vol. 50(1), p. 46-52.

8. Ikeda M., Yamashina Y., Kamimoto M., Oka Y. Open reduction and internal fixation of comminuted fractures of the radial head using low- profile mini plates, The J. of Bone and Joint Surg., 2003, vol. 85-B, p. 1040-44.

9. Jensen S.L., Olsen B.S., Tyrdal S., Sojbjerg J.O., Sneppen O. Elbow joint laxity after experimental radial head excision and lateral collateral ligament rupture: efficacy of prosthetic replacement and ligament repair, J. of shoulder and elbow surg., 2005 Jan-Feb; vol. 14 (1), p. 78-84.

10. Judet T. Result of acute excision of the radial head in elbow radial head fracture-dislocations, J. Trauma, 2001; vol. 15 (4), p. 308-9.

11. Malik A.K., Pettit P., Compson J. Distal radioulnar joint dislocation in association with elbow injuries, Injury, 2005 Feb; vol. 36 (2), p. 324-9.

12. Matter P., Scharplatz D. Переломы и вывихи в пределах локтевого сустава. Margo Ant. 2001, 3-4, p.4-7.

13.  Moro J.K., Werier V., Macdermid J.C., Patterson S.D., King G.J.W. Arthroplasty with metal radial head for unreconstructible fractures of the radial head, J. of bone and joint surg., [Am], 2001, 83-A, p. 1201-11.

14. Morrey B.F. Radial head fractures. In: Morrey B.F. ed. The elbow and its disorders. Phil. USA: WB Saunders Comp., 2000, p. 341-364.

15. Neubaner T.H., Wagner M., Hammerbaner C.H. Система пластик с угловой стабильностью (LCP)- новый AO стандрт накост. ост. за. Вест. тр. и орт. им Н. Н. Прирова. 2003 3, p. 27-35.

16. Sanchez-Sotelo J., Romanillos O., Garay E.G. Results of acute excision of the radial head in elbow radial head fracture-dislocations, J. orthopedics, Trauma, 2000; vol. 14, p.354-358.

17. Van Glabbeek F., Van Riet R.P., Baumfeld J.A., Neale P.G., et al. Detrimental effects of overstuffing or understuffing with a radial head replacement in the medial collateral-ligament deficient elbow. J. Bone Joint Surg. Am., 2004 Dec; vol. 86-A (12), p. 2629-35.

18. Whaley A., Morrey B.F., Adams R. Total elbow arthroplasty after previous resection of the radial head and synovectomy. J. Bone. Joint. Surg. Br. 2005 Jan; vol. 87 (1), p. 47-53.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ